Форма

наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации  

полное наименование,

организационно-правовая форма,

место нахождения образовательного учреждения (научной организации) (далее – организации) в соответствии с уставом организации

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты соответствующего свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке организации на учет в налоговом органе

код причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет организации

полное наименование и место нахождения филиала (филиалов) организации * в соответствии с уставом организации

реквизиты действующего свидетельства о государственной аккредитации (наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство

о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации) (при наличии)
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме  
(слияние, разделение, выделение (нужное вписать))

полное наименование реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)**

организационно-правовая форма реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)**

(реквизиты свидетельств(а) о государственной аккредитации, выданных(ого) реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)**)

(наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации)**)

в отношении образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной (реорганизованными) организацией (организациями), которые были аккредитованы
(заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме слияния, разделения или выделения)
Основные общеобразовательные программы
№
п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
2									

Основные образовательные программы начального профессионального образования
№
п/п	Профессия	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														

Основные образовательные программы среднего профессионального образования
№
п/п	Специальность	Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															

Сведения о филиале *

(наименование филиала)
Основные общеобразовательные программы
№
п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
2									

Основные образовательные программы начального профессионального образования
№
п/п	Профессия	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														

Основные образовательные программы среднего профессионального образования
№
п/п	Специальность	Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															

Номер телефона (факса) организации  

Номер телефона (факса) филиала организации  

Адрес электронной почты организации  

Адрес электронной почты филиала организации  

Дата заполнения “		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)	
М.П.